[첨 부 13]

신원조사관련 제출서류 등 안내

본 사항은 최종합격 및 임용 후 국가보안시설 근무를 위한 목적으로 하고 있으며, 제출 된 서류 상의 개인정보 등은 일체 면접전형에 영향을 주지 않습니다. 아울러, 2024.7.26.일까지 반환을 요청하신 경우에는 우편 등으로 반환토록 할 예정이며, 반환 요청이 없는 서류는 전량 파기 예정입니다.

제출 서류 : 신원진술서(사진 포함), 개인정보 수집 및 이용 동의서, 가족관계증명서(상세), 기본증명서(상세), 혼인관계증명서, 입양관계증명서(상세), 친양자입양관계증명서, 행정정보 공동이용 사전동의서

※ 제출서류는 반드시 작성 및 발급 받은 원본을 면접 당일 제출

1. 신원진술서 : 별첨 1 양식에 작성

* 사진 : 원본 또는 사진파일 출력 부착

* 직장명 : 코가스보안관리주식회사

소재지 : 지원하는 근무지 주소 기재(모집분야별 ‘근무지’ 확인)

* 학력 : 작성자의 학력에 따라 고등학교, 대학교, 대학원까지

* 경력 : 근무 기업체 등 주요 경력의 업체명, 기간 등

* 병역 : 육군, 해군, 공군 등 군별 및 최종계급 기입

* 배우자 부모 자녀 : 동반 거주여부에 관계없이 작성

* 연월일은 본인 면접일자로 기입하고, 서명 또는 날인 반드시 필요

※ 신원진술서는 최대한 정확하고 명확하게 작성 요청

*	뒤쪽 페이지에서는 각 사항에 동의 여부에 체크하고, “신청인”에 본인 성명 및 서명, 전화번호 기입하고 날짜는 본인 면접일자 기입

2. 개인정보 제공 동의서(약식) : 별첨 2 양식에 작성

* 연월일은 본인 면접일자로 기입하고, 성명, 서명이 반드시 필요하며, 특히 “∎본인동의”에서 “개인정보 제공 동의”와 “민감정보 제공 동의” 칸에 자필서명 필요

3. 행정정보 공동이용 사전동의서 : 별첨 3 양식에 작성

* 주민등록, 여권, 외국인등록, 운전면허 중 한 개를 체크 후 기재

* 연월일은 본인 면접일자, 생년월일, 전화번호를 기입하고, 서명 또는 날인 반드시 필요

※ 참고로 「3. 공동이용 행정정보(구비서류)」란은 예시 상태로 별도 작성 불요

4. 가족관계증명서(상세), 기본증명서(상세), 혼인관계증명서, 입양관계증명서(상세), 친양자입양관계증명서 : 발급 원본 제출 : 발급 원본 제출

<별첨 1>

[별지 제21호서식]
신 원 진 술 서(약식) (앞쪽)
성 명				한 자			주민등록번호				【사진 】 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지
주소
실거주지
직 장		직장명 : 소재지 :							연락처	직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
학력	학 교 명			기 간			전 공 학 과			학 위		소 재 지
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
경력	기관ㆍ업체 및 정당ㆍ사회단체명			기 간			직 책(직급)			상 벌 관 계(일자)
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
해외 거주 사실	거주 국가			기 간			거주 목적			동반 가족
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
병역	군 별		기 간			병 과	최종 계급			미 필 사 유
			. . ∼ . .
배우자 부모 자녀	관 계		성 명		생년월일		관 계		성 명			생년월일
	배우자						子女
	父						子女
	母						子女
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항을 누락하거나 허위로 기재할 경우 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)
210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

(뒤쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

국가정보원, 국방부 및 경찰청은 「보안업무규정」 제46조(고유식별정보의 처리) 및「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)에 따라 신원조사 업무의 수행에 필요한 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

항목	성명(한자 포함), 사진, 주민등록번호, 등록기준지, 주소, 실거주지, 직장(직장명, 소재지 포함), 연락처(직장전화, 휴대폰, E-mail 포함), 학력(학교명 등 포함), 경력(기관 또는 업체명 등 포함), 해외거주사실(거주목적, 동반가족 등 포함), 병역사항, 가족관계(배우자, 부모, 자녀 포함)
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용기간	2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?          동의함 [  ]        동의하지 않음 [  ]

■ 민감정보 처리 안내

항목	정당ㆍ사회단체 경력
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용기간	2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 민감정보 처리 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?          동의함 [  ]        동의하지 않음 [  ]

■ 고유식별정보 처리 안내

항목	주민등록번호
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용기간	2년

※ 「개인정보 보호법」 제24조의2제1항제1호 및 「보안업무규정」 제46조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인했습니다.  [  ]

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고 있으며, 관련 법령에 따라 대상자의 권익을 보호하고 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않겠습니다.

20   년     월     일

신청인(대리인):                            (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:                       (서명 또는 인)         연락처:

210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

<별첨 2>

개인정보 제공 동의서(약식)

■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제17조(개인정보의 제공)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명            (서명)

성 명	생년월일	서 명
		개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
		자필 서명	자필 서명

■ 본인 동의

※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목

개인정보	민감정보
￭ 주민 조회자료(경찰청)	￭ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

개인정보 보유기관장 귀하

<별첨 3>

[ 별지 제8호 서식 ]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 경찰청(소속기관 포함)

2. 이용사무(이용목적) : 신원조사

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	주민등록표 등․초본	6	고등학교졸업증명서
2	자동차등록원부(갑)	7	건강보험자격득실확인서
3	출입국에 관한사실 증명
4	병적증명서
5	검정고시합격증명서

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :